Home
Dietetyk
Kwalifikacje
Udział w szkoleniach i konferencjach
Rejestracja
Cennik
Kontakt
Wizyta w Poradni
Konsultacje z dietetykiem
Jak przygotować się do pierwszej wizyty?
Niezbędne badania
Dokumenty do pobrania
Dieta
Odchudzanie
Żywienie w chorobach autoimmunizacyjnych
Żywienie w chorobie Hashimoto
Dietoterapie
Żywienie dzieci i młodzieży
Będę mamą
Analiza składu ciała
Diagnostyka
FoodScan IgG US BioTek
FoodScan IgG /IgA US BioTek
MikroFloraScan
MikroFloraScan PLUS
ImuPro
Elisa FoodTest
FoodPrint
Food Detective
Candida Albicans
Informacje dla pacjenta
Czym zajmuje się dietetyka?
Mikroflora jelitowa
Alergie pokarmowe
E-dietetyk
Współpraca
Partnerzy
Formularz kontaktowy
Indywidualne programy odchudzające
Najskuteczniejsza diagnostyka alergii pokarmowych
Ocena mikroflory jelitowej
Dietoprofilaktyka chorób cywilizacyjnych
Żywienie w chorobach autoimmunologicznych
Umów się na wizytę - tel.
Wywiad żywieniowy
I. Kwestionariusz osobowy
Imię i nazwisko
*
Wiek / data urodzenia
*
Miejsce zamieszkania
*
Adres e-mail
*
Telefon kontaktowy
*
II. Pomiary Antropometryczne
Waga
*
Wzrost
*
Obwód talii (*)
*
Obwód bioder (**)
*
III. Informacje ogólne
Wykonywany zawód
Praca siedząca
Praca umiarkowanie ciężka
Ciężka praca fizyczna
Godziny pracy
Przerwy w pracy na posiłek
Czy w miejscu pracy istnieje możliwość podgrzania posiłku/zagotowania wody?
Dodatkowe formy aktywności fizycznej
Stosowane używki / ile dziennie?
Papierosy:
Alkohol:
Kawa:
Mocna herbata:
Inne (jakie?):
IV. Wywiad żywieniowy
Pory spożywanych posiłków
Śniadanie:
II Śniadanie:
Obiad:
Podwieczorek:
Kolacja:
Dodatkowe posiłki / podjadanie:
O której godzinie spożywany jest ostatni posiłek?
Na ile godzin przed snem?
Produkty i potrawy najczęściej spożywane na śniadanie
Pieczywo:
Nabiał:
Jajka (w jakiej postaci?):
Mięso:
Warzywa i owoce:
Inne (np. płatki zbożowe):
Produkty i potrawy najczęściej spożywane na II śniadanie
Produkty i potrawy najczęściej spożywane na obiad:
Zupy (rodzaj, częstotliwość):
Mięsa (rodzaj, częstotliwość):
Ryby (rodzaj, częstotliwość):
Dodatki do obiadu (kasze, ryż, makaron, ziemniaki):
Warzywa / owoce:
Inne (dania mączne, wegetariańskie;częstotliwość):
Zazwyczaj obiady jedno- czy dwudaniowe (które danie preferowane?):
Produkty i potrawy najczęściej spożywane na podwieczorek
Produkty i potrawy najczęściej spożywane na kolację
Produkty najczęściej podjadane
Najczęściej stosowane techniki kulinarne (gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie, inne – jakie?)
Ilość i rodzaj wypijanych płynów w ciągu dnia (z cukrem/bez cukru, ile cukru)
Rodzaje spożywanego tłuszczu:
Do kanapek:
Do smażenia / pieczenia / duszenia:
Do sałatek:
Stosowanie gotowych produktów (mieszanki warzywne mrożone, gotowe dania mączne, surówki, sałatki)
Preferowane dodatki do potraw (ketchup, musztarda, majonez, chrzan, sosy jogurtowe, inne – jakie?)
Produkty lub potrawy pożądane w diecie (szczególnie lubiane)
Produkty lub potrawy przeciwskazane (względy zdrowotne, upodobania kulinarne)
V. Informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta
Dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (zaparcia, biegunki, zgaga, wzdęcia, inne)
Inne choroby towarzyszące
Alergie na pokarmy (jakie?)
Stosowane leki / suplementy diety / witaminy
Stosowane wcześniej diety odchudzające (jakie? z jakim efektem?)
Problemy z nadwagą w rodzinie
Preferowana waga
Aktualne wyniki badań
Ciśnienie:
Cholesterol całkowity:
HDL:
LDL:
Glukoza:
ASPAT:
ALAT:
Inne:
Życzenia dotyczące jadłospisu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w wywiadzie żywieniowym dla potrzeb niezbędnych w celu opracowania indywidualnej diety, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
(*) pomiaru dokonuje się:
u pań w połowie odległości pomiędzy dolnym brzegiem łuku żebrowego, a górnym brzegiem talerza kości biodrowej
u panów na poziomie pępka
(**) pomiaru dokonuje się:
u pań w miejscu największego obwodu bioder
u panów na poziomie górnego końca kości udowej