Wywiad żywieniowy

I. Kwestionariusz osobowy

Imię i nazwisko *

Wiek / data urodzenia *

Miejsce zamieszkania *

Adres e-mail *

Telefon kontaktowy *

II. Pomiary Antropometryczne

Waga *

Wzrost *

Obwód talii (*) *

Obwód bioder (**) *

III. Informacje ogólne

Wykonywany zawód

Godziny pracy

Przerwy w pracy na posiłek

Czy w miejscu pracy istnieje możliwość podgrzania posiłku/zagotowania wody?

Dodatkowe formy aktywności fizycznej

Stosowane używki / ile dziennie?

Papierosy:

Alkohol:

Kawa:

Mocna herbata:

Inne (jakie?):

IV. Wywiad żywieniowy

Pory spożywanych posiłków

Śniadanie:

II Śniadanie:

Obiad:

Podwieczorek:

Kolacja:

Dodatkowe posiłki / podjadanie:

O której godzinie spożywany jest ostatni posiłek?

Na ile godzin przed snem?

Produkty i potrawy najczęściej spożywane na śniadanie

Pieczywo:

Nabiał:

Jajka (w jakiej postaci?):

Mięso:

Warzywa i owoce:

Inne (np. płatki zbożowe):

Produkty i potrawy najczęściej spożywane na II śniadanie

Produkty i potrawy najczęściej spożywane na obiad:

Zupy (rodzaj, częstotliwość):

Mięsa (rodzaj, częstotliwość):

Ryby (rodzaj, częstotliwość):

Dodatki do obiadu (kasze, ryż, makaron, ziemniaki):

Warzywa / owoce:

Inne (dania mączne, wegetariańskie;częstotliwość):

Zazwyczaj obiady jedno- czy dwudaniowe (które danie preferowane?):

Produkty i potrawy najczęściej spożywane na podwieczorek

Produkty i potrawy najczęściej spożywane na kolację

Produkty najczęściej podjadane

Najczęściej stosowane techniki kulinarne (gotowanie, smażenie, pieczenie, duszenie, inne – jakie?)

Ilość i rodzaj wypijanych płynów w ciągu dnia (z cukrem/bez cukru, ile cukru)

Rodzaje spożywanego tłuszczu:

Do kanapek:

Do smażenia / pieczenia / duszenia:

Do sałatek:

Stosowanie gotowych produktów (mieszanki warzywne mrożone, gotowe dania mączne, surówki, sałatki)

Preferowane dodatki do potraw (ketchup, musztarda, majonez, chrzan, sosy jogurtowe, inne – jakie?)

Produkty lub potrawy pożądane w diecie (szczególnie lubiane)

Produkty lub potrawy przeciwskazane (względy zdrowotne, upodobania kulinarne)

V. Informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta

Dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (zaparcia, biegunki, zgaga, wzdęcia, inne)

Inne choroby towarzyszące

Alergie na pokarmy (jakie?)

Stosowane leki / suplementy diety / witaminy

Stosowane wcześniej diety odchudzające (jakie? z jakim efektem?)

Problemy z nadwagą w rodzinie

Preferowana waga

Aktualne wyniki badań

Ciśnienie:

Cholesterol całkowity:

HDL:

LDL:

Glukoza:

ASPAT:

ALAT:

Inne:

Życzenia dotyczące jadłospisu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w wywiadzie żywieniowym dla potrzeb niezbędnych w celu opracowania indywidualnej diety, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)

(*) pomiaru dokonuje się:

u pań w połowie odległości pomiędzy dolnym brzegiem łuku żebrowego, a górnym brzegiem talerza kości biodrowej
u panów na poziomie pępka

(**) pomiaru dokonuje się:

u pań w miejscu największego obwodu bioder
u panów na poziomie górnego końca kości udowej